第5节：新生儿与新生儿疾病
一、新生儿特点与护理
一、新生儿的分类方法
1.按胎龄分类：胎龄是从最后1次正常月经第1天到分娩时止。
（1）早产儿：指28周≤胎龄＜37周的新生儿，又称未成熟儿。
（2）足月儿：指37周≤胎龄＜42周(-天)的新生儿。
（3）过期产儿：指胎龄≥42周的新生儿。
2.按出生体重分类：
正常出生体重儿：指出生体重为～g；＜g低出生体重儿，＞g巨大儿。
二、正常足月儿和早产儿的外观特点与生理特点
1.外观特点
2.生理特点
（1）呼吸系统：足月分娩胎儿肺液约30-35ml/Kg，出生后口鼻挤出了1/3-1/2，其余的被毛细血管和淋巴管吸收。吸收延迟→湿肺。
肺泡表面活性物质：维持肺张力，主要有磷脂和表面活性蛋白构成。
妊娠28周：羊水内出现；妊娠35周：迅速增加。缺乏易导致肺透明膜病和肺不张。
正常成人呼吸频率：16-20次/分。刚出生婴儿：60-80次/分，1小时后40-50次/分，以后安静时维持在40次/分左右。
（2）消化系统：婴儿的胃呈水平位，吃多了溢奶；新生儿生后24小时内排胎便，2～3天排完。
（3）泌尿系统：婴儿出生时肾小球滤过率低，排酸能力低，浓缩功能差不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易造成水肿或脱水症状。
（4）造血系统：
生理性贫血：婴儿生长迅速，循环血量迅速增加，红细胞利用蛋白量逐渐增加，至2-3个月时，红细胞降至3.0×/L，血红蛋白降至g/L，出现轻度贫血。
（5）神经系统：发育最快最早。
脊髓末端---第三四腰椎下缘，腰椎穿刺应在L4/5间隙进针(成人腰穿一般在L3、4)。
（6）体温调节：寒冷时产热靠棕色脂肪，散热靠体表。
其原因有：①体表面积相对较大、容易散热；②体温中枢调节不稳定；③棕色脂肪少，产热量少。
（7）能量和体液代谢：足月儿每日钠需要量1-2mmol/(kg·d)
早产儿每日钠需要量3-4mmol/(kg·d)
3%盐水12ml/kg可提高血钠10mmol/L
三、新生儿的护理
1.保暖：
（1）暖箱湿度：相对湿度50%～60%
（2）暖箱温度：
1.0kg的婴儿，出生10天以内，需要温度35度（2斤10天需35）
1.5kg的婴儿，出生10天以内，需要温度34度（3斤10天需34）
2.0kg的婴儿，出生2天以内，需要温度34度（4斤2天需34）
●记忆：2斤小10需35，3斤小10需34，4斤小2也34
2.喂养：吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养，每次进食前应抽吸胃内容物，有残留奶(上次喂的奶还有1/3残留在胃里)则减量，如持续仍有残留奶则改用鼻空肠导管。
3.新生儿生后立即肌注维生素K11mg，早产儿连续用3天，以防新生儿出血。
二、新生儿窒息
新生儿窒息的本质：缺氧。
一、临床表现
1.胎儿宫内窒息：早期有胎动频率增加，晚期则减少甚至消失；羊水胎粪污染。
2.新生儿窒息：婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。Apgar评分是一种简易的、临床上评价刚出生婴儿状况和复苏是否有效的可靠指标。对生后1分钟内婴儿的呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激的反应等五项指标评分(注意其与体温没有关系)，五项指标每项2分，共10分。评分越高，表明窒息程度越轻。
评分：8～10分无窒息，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。
三、新生儿缺氧缺血性脑病
新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)----新生儿窒息后的严重并发症。
一、临床表现
1.轻度：出生24小时内症状最明显，出现神经系统兴奋性改变。
2.中度：出生24至72小时症状最明显，出现惊厥。
3.重度：72小时以上症状最明显，出现昏迷。
注：只要出现惊厥就是中度，只要出现昏迷就是重度。
二、脑电图：不考虑病程则首选，可客观反应HIE脑损害的严重程度和判断预后。
注：HIE病后1-2天首选MRI，72小时内选B超，4-7天内选CT，1周内选脑电图。
三、治疗：只考中度
1.支持治疗：供氧、纠正酸中毒。低血糖→糖速6-8mg/Kg·min。
2.抗惊厥治疗：新生儿：首选苯巴比妥，5mg/Kg，负荷量20mg/kg；
年长儿：首选地西泮，0.3-0.5mg/Kg，不超过10mg。
3.脑水肿治疗：首选甘露醇；不主张使用糖皮质激素。
4.肺水肿：速尿(呋塞米)。
四、新生儿黄疸
新生儿血中未结合胆红素过高可引起最严重并发症胆红素脑病(核黄疸)，常导致死亡和严重后遗症。
一、新生儿胆红素代谢特点
1.胆红素生成相对较多：新生儿8.8mg/(kg.d)；成人3.8mg/(kg.d)，原因如下：①红细胞数量过多；②红细胞寿命较短；③旁路胆红素来源较多。
2.转运胆红素能力不足。
3.肝细胞处理胆红素的能力差。
4.胆红素肠肝循环增加：胆红素在胆内贮存，进食后分泌到肝内，再通过门静脉进入到肠道，然后再返回到肝脏的循环。由于新生儿肠道内正常菌群尚未建立，不能将进入肠道的结合胆红素还原成胆原素，所以出现生理性的黄疸。
五、新生儿溶血病
新生儿溶血病系指母、子血型不合，母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿循环，发生同族免疫反应而引起的溶血。
●ABO血型不合(最常见)：母亲一定为O型，子为A或B型；40%-50%发生在第一胎。
●Rh血型不合(症状较重)：只见于母亲为Rh阴性，子为Rh阳性。Rh血型系统抗原强弱为D＞E＞C＞c＞e＞d，故其中RhD溶血病最多见。
一、临床表现：溶血=黄疸+贫血
1.黄疸：Rh溶血病多在24小时内出现黄疸，ABO溶血病多在第2-3天出现黄疸。
2.贫血：溶血时红细胞和血红蛋白下降(＜g/L)、网织红增高(＞6%)。ABO溶血病贫血少见。
3.肝脾大：肝脾大多见于Rh溶血病，ABO溶血病肝脾大较少。
4.胆红素脑病(核黄疸)：为新生儿溶血病的最严重并发症，未结合胆红素(游离胆红素、间接胆红素)通过血脑屏障，与神经组织结合产生胆红素脑病(核黄疸)，主要表现为神经系统损害，如拒乳、嗜睡、反谢减弱、肌张力减低。
二、实验室检查与诊断
1.常规检测母、子血型，若母为O型或Rh阴性时应检查父亲血型。
2.改良直接抗人球蛋白试验(改良Coombs试验)、抗体释放试验：确诊试验。
3.游离抗体试验：有助于估计是否继续溶血或换血后的效果评价，不是确诊试验。
三、治疗
1.光照疗法(首选)：蓝光波长-；血清总胆红素＞umol/L；是目前应用最多而安全有效的措施，可预防核黄疸，但不能阻止溶血的发展，只用于症状轻的。
2.药物治疗：血浆10-20ml/Kg或白蛋白1g/Kg；纠酸；肝酶诱导剂苯巴比妥5mg/Kg，4-5天；静脉输注免疫球蛋白1g/Kg。
3.换血疗法：用于症状重的。
●换血疗法的指征：
①产前已确诊，出生时脐血总胆红素＞68μmol/L(4mg/dl)，血红蛋白＜g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者(只要题干里出现了合并症，就要采用换血)。
②足月儿：血清总胆红素＞20mg/dl；
③早产儿：体重g者，血清总胆红素＞15mg/dl；
体重0g者，血清总胆红素＞12mg/dl。
注：换血量一般为患儿血量的2倍(约～ml/kg)。
儿童血容量约占体重的8-10%。
●Rh溶血病换血时Rh血型同母亲；ABO血型同患儿。ABO溶血最好选AB或O型。
补充：①新生儿溶血病的药物治疗选用苯巴比妥→增加葡萄糖醛酸基转移酶(UDPGT)的生成和肝摄取未结合胆红素的能力；②新生儿溶血病的产前治疗选用苯巴比妥→诱导胎儿UDPGT的产生，减轻黄疸。
六、?新生儿败血症
一、病因
1.病原菌：以凝固酶阴性葡萄球菌最为常见，其次是大肠埃希菌(早发型多见)、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌等G-杆菌。
2.感染途径
（1）产前感染：母孕期感染，血内有细菌时可经胎盘血行感染胎儿，又称宫内感染。
（2）产时感染：细菌上行污染羊水，或胎儿通过产道时吸入污染的羊水引起感染。
（3）产后感染：最常见的感染途径，细菌可通过皮肤黏膜创面、脐残端创面、呼吸道、消化道及与带菌者接触传播。
二、临床表现：败血=黄疸+出血???早期症状、体征不典型，缺乏特异性症状。
1.一般表现：不吃、不哭、不动、体温不升、体重不增、反应低下(“五不一低下”)。?2.黄疸：有时是败血症的惟一表现，表现为生理性黄疸迅速加重或退而复现。
3.出血倾向：皮肤黏膜淤点、淤斑、针眼处渗血不止，消化道出血、肺出血等(注意新生儿溶血是没有出血的)。
4.休克、皮肤呈大理石样花纹。
5.肝脾大：出现较晚，一般为轻至中度大。
6.实验室检查：首选血培养。
三、治疗
1.抗菌疗法用药原则：①早用药；②静脉给药；③联合给药；④疗程要足。一般1～2周，重症2～3周；⑤注意药物毒副作用。
2.葡萄球菌宜选用青霉素、一代头孢或万古霉素(首选)。
革兰阴性杆菌宜用氨苄青霉素或三代头孢。
如果效果不好，可以根据血培养进行调整。
七、新生儿寒冷损伤综合征
新生儿寒冷损伤综合征又称新生儿硬肿症(就是冷损伤引起的新生儿皮肤硬肿)。
一、临床表现：新生儿硬肿症=低体温+皮肤硬肿
不吃、不哭、不动、体温不升、体重不增、反应低下(“五不一低下”)。
1.低体温：常降至35℃。轻症为30～35℃；重症＜30℃。
2.皮肤硬肿：发生顺序：小腿→大腿外侧→整个下肢→臀部→面颊→上肢→全身。
●记忆歌诀：小腿大腿都是下肢，臀面上肢都是全身。
硬肿范围可按：头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，背及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26%计算。（注：该范围和烧伤没有任何关系）
●记忆歌诀：头颈20双9上，臀8下肢为26，胸腹背腰各14?。
3.分度：
程度??硬肿范围??体温(肛温)
轻度????＜50%??????30～35℃
重度????＞50%??????＜30℃
二、治疗
1.复温：是治疗新生儿低体温的关键。
（1）轻度(肛温＞30℃)：置于30-34℃暖箱，力争使患儿6-12小时内体温恢复正常
（2）重度(肛温＜30℃)：先以高于患儿体温1-2℃的暖箱温度开始复温(复温不能快)，每小时提高箱测温1℃(不超过34℃)，使患儿体温在12-24小时恢复正常。
2.补充热量和液体：复温后维持体温正常的关键。热量从50kcal/Kg开始。
3.控制感染：根据血培养和药敏结果选用抗生素。
4.纠正器官功能紊乱：如果心率低者可用多巴胺。
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