烧伤在日常生活和工作中是很常见的损伤，可由热水、火焰、电流、化学物品等引起。大面积烧伤和特殊部位的烧伤是一种严重的外伤，除局部组织遭受严重的破坏以外，身体也可能受到强烈的刺激，内脏功能发生显著的改变。麻醉医生需熟悉此类患者的麻醉管理，以便在急诊条件下救治患者，或者在非急诊症情况下为后期的处置实施麻醉。
鲁开智教授：烧伤患者的病理机理和评估
重要观点
1、烧伤患者的容量管理、术中监测、术中保温面临巨大挑战。2、只有不断创新才能轻松解决烧伤患者困难气道问题。3、推荐实施舒适化的无痛换药。4、针对烧伤患者采用可视化、多模式、个体化镇痛。
5、积极预防和处理各种术中、术后并发症。
烧伤患者麻醉管理新进展
麻醉容量管理
目前最新观念显示，大量公式在大面积烧伤切痂植皮手术中进行尝试，但给予的液体量往往大于实际需求量，因此需要结合多项指标进行综合判断，来指导烧伤患者的容量管理。根据文献报道，PICCO监测仪、FloTrac/Vigileo心排量监测仪的应用可以减少不必要的液体输注，减少术后并发症。
表1烧伤病理生理特点和临床分期表2烧伤患者药效学药代学的特殊性（1）大面积烧伤容量管理
◆有效血容量不足。
◆手术大、出血量大，难以估计。
◆容量监测手段有限。
◆病情复杂，多器官功能不全。
（2）电击伤容量管理
◆手术创面修复时间长。
◆可能涉及多肢体离断、多脏器损伤。
◆失血量多，体液流失大。
（3）游离皮瓣手术容量管理
◆手术时间长。
◆术中失血。
◆手术间体温升高或多个切口造成的隐性液体流失量大。
麻醉术中监测
麻醉监测进展
◆每搏变异量（SVV）能较好地反映烧伤患者血容量变化，且与心指数有显著的线性相关性。
◆血管外肺水指数（ELWI）指导麻醉术中容量管理具有重要意义。
◆混合静脉血氧饱和度（SvO2）/中心静脉氧饱和度（ScvO2）监测为组织氧供氧耗关系提供重要参考依据。
麻醉监测方面
◆心电图（ECG）干扰大。
◆SpO2无法测量。
◆动脉压（ABP）/中心静脉压（CVP）建立困难。
◆麻醉深度无法监测。
◆组织氧供氧耗不清楚。
◆麻醉药物的代谢不明确。
◆心排量（CO）、SVV等测量准确性有限。
术中保温问题
体温保护（大面积烧伤）
◆手术部位暴露、面积大。
◆大量冲洗液冲洗。
◆现有保温设备效果差。
◆环境温度、输液温度低。
困难气道的处理
◆气道评估。
◆适应证：烧伤后上呼吸道畸形。◆0min：咪达唑仑2mgiv，舒芬太尼5μgiv，纳美芬。◆2min：3%麻黄素或1%苯肾上腺素/2%利多卡因（1:3）纱布条塞鼻，40°C~50°C生理盐水热导管。◆10min：七氟醚2%~4%吸入睡着后，纤支镜注入2%利多卡因，鼻道、会厌、咽隐窝、声门上、声门下喷雾，同时评估声门情况，停用七氟醚。◆15~20min：再次吸入七氟醚2%~4%，待意识消失后，纤支镜插管。
无痛换药的麻醉管理
（1）无痛换药麻醉管理的特点和优点
◆时间短（拆钉、拆线、换药）。
◆医生操作方便、快捷。
◆小儿患儿多。
◆患者无痛苦。
◆换药效果好。
◆外科医生满意。
◆患者舒适。
（2）无痛换药的麻醉选择
◆大面积或者时间稍长-插管/喉罩。
◆时间短小-不插管，保持呼吸通畅。
◆吸入七氟醚3%~4%或者静脉靶控输注（TCI）异丙酚2~2.5μg/ml，并辅助使用少量镇痛药物（芬太尼或舒芬太尼）。
术后镇痛的管理
（1）可视化镇痛
可视化镇痛对于临床上患者出现的并发症能够及时有效地处理，其镇痛效果是个体化和多模式镇痛的有机结合。
（2）多模式、个体化镇痛。
多模式、个体化镇痛包括自控静脉镇痛（PCIA）、硬膜外自控镇痛（PCEA）、自控臂丛镇痛（PCNA）。据文献报道，术中静注利多卡因（1.5mg/kg负荷量，维持2mg/kg泵注），能够减少术中阿片药物使用，有利于减轻烧伤患者术后疼痛，减少术后恶心、呕吐并发症。
医院麻醉科镇痛配方
◆PCIA：舒芬太尼μg+地佐辛5mg+10mg托烷司琼（ml）持续2ml/h，单次1ml。
◆PCNA/PCEA：罗哌卡因mg+舒芬太尼50μg（ml）持续5~8ml/h，单次5ml。
术后并发症的预防和处理
（1）烧伤患者常见并发症
术中并发症
◆低血压。
◆低体温。
◆气道导管脱出。
◆气道分泌物堵塞。
术后并发症
◆疼痛（最常见）。
◆恶心、呕吐（占10%）。
◆术后皮瓣出血。
◆术后静脉导管感染、血栓形成。
◆皮肤压红、缺血。
（2）并发症的预防
◆采用多模式镇痛，避免术后恶心呕吐。
◆实施体温保护，避免寒战。
◆加强术后静脉、呼吸道导管护理，勤更换。
◆术中保护受压部位，避免压伤。
来自：第三军医大学附属医院鲁开智教授
围术期医学论坛（zhwsyxlt）
