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01-
A
B
第九章
损伤病人的护理
第二节烧伤
●烧伤临床分期
根据烧伤病理生理特点，病程大致分为4期：
①体液渗出期
一般以伤后6~12h内最快，持续24~48h以后渐稳定并开始回吸收，此期容易发生低血容量性休克，临床上又称为休克期，是烧伤48h内死亡的主要原因。
②急性感染期
③创面修复期
烧伤后组织修复在炎症反应的同时即已开始。
④康复期
●伤情判断与临床表现
（一）烧伤面积和深度估计
①中国新九分法
②手掌法：若将五指并拢、单掌的掌面面积占体表面积的1%。
③烧伤深度
（二）烧伤严重程度判断
按烧伤总面积和烧伤深度将烧伤程度分为4类：
⒈轻度烧伤Ⅱ度烧伤总面积在10%以下。
⒉中度烧伤Ⅱ度烧伤面积在11%~30%，或Ⅲ度烧伤面积在10%以下。
⒊重度烧伤总面积31%~50%，或Ⅲ度烧伤面积11%~20%；或总面积、Ⅲ度烧伤面积虽未达到上述范围，但已发生休克、吸入性损伤或有较重复合伤者。
⒋特重烧伤烧伤总面积在50%以上，或Ⅲ度烧伤面积在20%以上，或存在较重的吸入性损伤、复合伤等。
●处理原则
（一）现场急救
迅速脱离热源/保护创面/保持呼吸道通畅（如合并一氧化碳中毒，应移至通风处，给予高流量氧气或纯氧吸入）/其他救治（应尽快建立静脉通道，给予补液治疗，避免多饮水，以防发生呕吐及水中毒，可适当口服淡盐水或烧伤饮料）/妥善转运（烧伤面积较大者，如不能在伤后1~2h医院，应原地积极抗休克治疗，转移途中应建立静脉输液通道，保持呼吸道通畅）
（二）防止休克
静脉补液是防止休克的主要措施。
⒈补液总量
伤后第1个24h：补液总量的一半应在伤后8h内输入。
第1个24h补液量＝体重（kg）×烧伤面积×1.5ml（儿童1.8ml，婴儿2ml）＋ml生理需要量
伤后第2个24h：电解质液和胶体液为第1个24h的一半＋每日生理需要量ml。
⒉补液种类
胶体液：电解质液=1:2，大面积深度烧伤者与小儿烧伤比例1:1。胶体液首选血浆，用量不宜超过ml，Ⅲ度烧伤病人可适当输全血。电解质首选平衡盐液，适当补充碳酸氢钠溶液，生理需要量一般用5%~10%葡萄糖注射液。
（三）处理创面
⒈初期清创浅Ⅱ度以下小水疱可不予处理，大水疱可用无菌注射器抽吸。
⒉包扎疗法适用于面积小或四肢浅Ⅱ度烧伤。包扎厚度为2~3cm，包扎范围超过创面边缘5cm。
⒊暴露疗法
⒋手术疗法
（四）防治感染
改善机体防御功能，正确处理创面，合理应用抗生素。
●护理措施
⒈维持有效呼吸
保持呼吸道通畅，给氧，氧浓度40%左右，氧流量4~5L/min，有条件者应积极采用高压氧治疗。
⒉维持有效循环血量
轻度烧伤者，口服淡盐水或烧伤饮料(ml液体中含食盐0.3g，碳酸氢钠0.15g，糖适量)
中重度烧伤者：迅速建立2~3条静脉通道；遵循“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”的输液原则合理安排输液种类及速度；根据动脉血压、中心静脉压、心率、尿量、末梢循环、精神状态等判断液体复苏的效果。
液体复苏有效的指标是：成人每小时尿量为30~50ml，小儿每公斤体重每小时不低于1ml；病人安静，无烦躁不安；无明显口渴；脉搏、心跳有力，脉率在次/分以下，小儿脉率在次/分以下；收缩压维持在90mmHg、脉压在20mmHg以上，中心静脉压为5~12cmH2O；呼吸平稳。
⒊加强创面护理，促进愈合
包扎疗法护理：抬高肢体并保持功能位；保持敷料清洁干燥；密切观察，及时发现感染征象，必要改用暴露疗法；包扎松紧适宜，压力均匀，观察末梢血液循环状况。
暴露疗法护理：严格消毒隔离制度，室内温度维持在28~32℃，每日空气消毒2次；保持创面干燥；定时翻身或使用翻身床，交替暴露受压疮面；创面已结痂避免痂皮裂开及出血或感染。
植皮手术护理：术前准备受皮区术前用生理盐水湿敷，术后护理2周后换药。
特殊烧伤部位的护理：眼部烧伤，保持局部湿润；耳部烧伤，放置无菌干棉球并经常更换；鼻烧伤，保持局部湿润；会阴部烧伤，多采用暴露疗法，保持创面干燥清洁；留置导尿管每日行会阴抹洗2~3次。
⒋防治感染
⒌心理护理
⒍健康教育
宣传防火、灭火和自救等安全知识；指导康复训练；创面愈合，避免使用刺激性肥皂清洗，水温不宜过高，勿搔抓，烧伤部位一年内避免暴晒；指导生活自理能力训练。
完
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