年4月11日，由上海市医学会血管外科专科分会青年委员会、血管新青年主办，波士顿科学承办，TOPCEC与《门诊》杂志同步直播的“智行·上观”下肢动脉规范化诊疗云课堂（第一期）活动成功举办。本次云课堂活动是由上海市医学会血管外科专科分会、上海市医师协会血管外科医师分会主任委员、医院符伟国教授倡导，医院蒋俊豪教授担任课程设计，诚邀海军医院包俊敏教授、上海交通大医院（南院）梁卫教授、上海交通大医院叶猛教授、上海交通大医院殷敏毅教授、医院王利新教授和上海交通大医院刘光教授参加。从教学查房的角度出发，面向青年医师、医院医师，旨在树立正确的血管外科规范化诊疗的理念。《门诊》杂志就第一期活动详情进行了系列报道（共4篇），内容囊括了教学查房、专家在线教学、治疗策略的选择以及直接对话青年医师等。本篇就本期活动亮点、医院的王利新教授提供的病例病史资料（治疗结果将在第4篇公布），以及包俊敏教授就病例难点、治疗策略的选择的精彩演讲作了详细报道。（点击文末“阅读原文”，观看精彩回看）
云课堂系列活动介绍
“智行·上观”下肢动脉规范化诊疗云课堂（第一期）
符伟国：下肢动脉规范化诊疗教学，一线专家责无旁贷
下肢动脉疾病是血管外科的常见病、多发病，也是血管外科的焦点领域。随着新理论、新技术和新器具的不断涌现和发展，青年医师在具体的临床工作中面对众多治疗策略的选择会产生困惑。帮助青年医师掌握下肢动脉治疗技术、梳理病变分级及对应的治疗策略、树立规范化的诊疗理念，一线专家责无旁贷。本期活动首先由王利新教授报告病例病史资料，包俊敏教授从病例查房的角度进行线上教学，由此引出对下肢动脉闭塞症诊疗的难点、焦点问题和治疗方案的讨论，再通过线上专家的演讲、与线下参会者的互动，以帮助青年医师解决具体的临床问题、树立下肢动脉规范化诊疗理念。
蒋俊豪：帮助青年医师建立下肢动脉规划化诊疗理念、推动血管外科的全面发展
本期教学活动包括教学查房、主题演讲、直接对话、深入谈论，四个模块的内容，旨在帮助青年医师建立下肢动脉规范化诊疗理念，推动血管外科的全面发展。本次活动为系列活动，每两月一期，结合反馈每期筛选一个话题全方位多角度深入讨论，解答青年医师最迫切的问题疑难，形成全面的下肢动脉规范化诊疗理念云课堂系列活动。本期课程的设计思路包括两部分，其一是新型的载药技术和减容技术在规范化诊疗的作用和地位；其二是关于管腔准备的评价、和支架治疗的策略。蒋俊豪教授表示希望能够通过本次活动给青年医师带来启发，以树立正确的下肢动脉规范化诊疗的理念。
病例大查房
“智行·上观”下肢动脉规范化诊疗云课堂（第一期）
病例资料（男性，79岁）主诉：双下肢间跛1年，加重1月。
现病史：1年前开始出现双下肢间歇性跛行，曾就诊于外院，未系统治疗。
既往史：高血压病史20年，长期口服必洛斯1#qd、络活喜1#qd；否认糖尿病史；长期吸烟史。
查体：心率90次/分，BP/mmHg；右侧股动脉、腘动脉、膝下动脉均（－）。
心电图：窦性心律、偶发室性早搏。
心超：双房增大，二尖瓣后叶瓣环钙化伴中度偏多二尖瓣反流，主动脉瓣钙化伴轻度主动脉瓣反流，中度肺动脉高压伴中度三尖瓣反流。
实验室检查：FIBmg/dL、D-Dimer1.09mg/L、CTnt0.、肌红蛋白.5ng/mL、Hb89g/L。
ABI：左侧：0.42；右侧0.45。
CTA：双下肢髂动脉钙化、股动脉长段闭塞、腘动脉严重钙化。
在线教学查房（包俊敏教授就病例病史信息作了评价）1、患者症状的轻重决定了后续治疗策略的制定，因此病史的信息应更加具体，如间跛距离、加重程度、有无静息痛等。
2、对于双下肢动脉病变的患者，先处理哪一侧，取决于症状的轻重，而病史信息中也缺乏此类信息，但是从该病例的影像看，右下肢存在屈膝挛缩的症状，因此可优先处理右下肢。
3、对于远端病变较复杂的患者，不推荐上肢入路；该病例左侧股动脉搏动可触及，考虑到左侧髂动脉未完全闭塞，可通过左侧翻山处理右侧病变。
4、CT重建的影像可以看出病变整体的形态，而横截面的影像能够更加清晰的反映靶血管的形态以及钙化程度，该病例可增加更多的横截面信息帮助判断。
由此病例的影像可以看出双下肢均存在严重的钙化病变，钙化程度直接影响治疗策略，同时做好钙化程度评估，便于选择有效开通、血管准备和管腔维持的方法。包俊敏教授就钙化病变作了精彩的演讲。
包俊敏：钙化病变治疗策略
“智行·上观”下肢动脉规范化诊疗云课堂（第一期）
钙化程度评估指导治疗方案的选择
病变的形态和性质影响下肢动脉腔内治疗疗效的因素，病变的钙化程度是影响病变通过（钙化越严重，导丝通过越困难）、球囊扩张效果（病变不易扩开，易产生夹层和弹性回缩）、DCB使用后管腔维持效果（影响DCB药物吸收）和支架通畅性保持（SNS植入后形态不佳且易断裂、VMI则易被拉伸）的最主要因素。对于钙化程度的评估主要有两种方法（1）PACSS的纵评法：即在血管纵向的透视影像上无明显钙化者为0级，单侧且长度＜5cm者为1级，单侧且＞5cm为2级，双侧且＜5cm者为3级，双侧且＞5cm者为4级。4级钙化是影响VTE治疗的独立危险因素。
（2）Fanelli的环评法：即以血管CT横截面计，无钙化为A级，钙化占圆周1/4为B级，1/2为C级，3/4为D级，1周为E级。运用血管内超声（IVUS）检查可以准确判断冠状动脉横断面的形态特点，测量血管直径、管腔面积和斑块面积，明确病变性质和偏心程度，精准地辅助诊断和指导治疗。
下肢动脉狭窄/闭塞腔内治疗流程
（1）严重钙化病变经常性使用高克数的CTO导丝进行穿透性处理，有时仍无法突破钙化病变的纤维帽结构。经过多年发展，目前可用的导丝种类已非常丰富，针对钙化病变医师应了解多种导丝的特性，做好充分准备，以结合术中具体情况做出合理选择。
（2）管腔维持治疗需在良好的血管准备的基础上进行，血管准备的目的在于尽可能去除斑块、最大程度获得管腔和改善血管壁的顺应性。针对钙化病变可选择的有效减容方式有限，主要限于球囊扩张、定向斑块旋切（DA）等，DA是目前国内应用最多的减容方式之一，其应用适应证包括钙化病变，但钙化程度决定了DA的斑块清除效果，从目前的研究结果来看在DA的基础上联合使用DCB会使严重钙化病变保持更好的12个月通畅率。针对腔内术后形成的限流性夹层和支架内狭窄，运用DA可进行补救性减容处理，为减少支架植入提供了新思路。然而所有的减容方式均更适用于轻、中度钙化，对于严重钙化可能存在局限性。且钙化病变的减容引起远端栓塞的概率明显大于非钙化病变，保护伞应用的必要性增加。
（3）针对钙化病变的预扩张，相比较普通球囊，类似刻痕球囊和双导丝球囊这类的特殊球囊进行的压力聚焦扩张实现病变部位压力集中，从而控制斑块在低充盈压力下断裂，降低血管圆周应力，使得血管壁在低压情况下完成延伸。有文献报道：刻痕球囊扩张后的通畅率并不受钙化程度的影响，刻痕球囊的使用能改善DCB的效果。目前临床上最常用的用于钙化病变预扩张的球囊为非顺应性高压球囊。未来震波球囊可能取得良好的效果。
（4）血管准备后的治疗选择依据血管准备后的病变形态决定，若残余狭窄＜50%可选用DCB，否则建议支架植入。钙化降低DCB的药物吸收。因此一般钙化程度越严重，植入补救性支架的概率越高。目前可用的支架均未达到理想，编织支架相对效果较好，应用于髋关节病变效果优于膝关节。
小 结
下肢动脉的钙化程度是影响腔内治疗效果最重要的因素之一。做好钙化程度评估，以选择有效开通、血管准备和管腔维持的方法。新器材的出现提高了钙化病变的疗效，但仍是最大难题，疗效的进一步改善有赖于技术和器具的进步。
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