世界中医药学会联合会肾病专业委员会第十二届肾病学术大会演讲主题：
小儿肾病中医中药最新研究进展
朱俊指导：王钢教授
南京中医药大学医院
主讲人：朱俊主任
小儿肾病多表现为肾病综合征，其中原发性肾病综合征占肾病综合征总数的90%。肾病综合征是由于各种原因导致肾小球基底膜通透性增高，血浆中大量蛋白质自尿中丢失引起的一组临床症候群，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度的水肿为特征，其中大量蛋白尿、低蛋白血症为必备条件。原发型肾病综合征中频复发型、激素依赖型、激素耐药型总称为难治性肾病综合征。本病属于中医学“水肿”、“尿浊”范畴。
1、小儿体质特点
关于小儿的体质历代医家多有论述。《灵枢》曰:“婴儿者,其肉脆、血少、气弱。”《诸病源候论》认为“小儿脏腑之气柔弱”。唐代以后《颅囟经》提出婴幼儿体属“纯阳”的观点。《小儿药证直决》将小儿体质特点概括为“脏腑柔弱、易虚易实、易寒易热”。明代万全系统地提出小儿阳常有余、阴常不足、肝常有余、脾常不足、心常有余、肺常不足、肾常虚，即“三有余,四不足”之说。吴瑭提出“小儿稚阳未充,稚阴未长”。以上各家学说充分反应了小儿稚阴稚阳、体嫩气弱、不耐消伐的体质特点，与小儿肾病的发生息息相关[1]。
2、病因病机
人体正常的水液代谢、精微物质的封藏输布均需依赖肺的通调、脾的传输、肾的开阖固涩及三焦、膀胱气化功能来完成。小儿时期正气尚未充盈，肺脾肾三脏成而未全，全而未盛。若先天禀赋不足或感受外邪、饮食不节则导致肺脾肾功能亏虚、三焦气化失调，水湿泛滥肌肤而成水肿，此为发生本病的主要病机。顿艳芳[2]认为小儿肾病综合征的病机主要为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，肝失疏泄，三焦气化不利，湿邪停留为患。翟文生[3]等认为小儿难治性肾病的根本病因在肺脾肝肾等脏腑虚弱及气阴两虚，血瘀为其缠绵难愈的主要原因，外感热邪、湿邪化热、阴虚内热为病情加重因素。
3、辨证施治
第二次全国中医肾病专题学术讨论会将小儿肾病综合征分为本证4型:肺肾气虚型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型。标证5型:外感、水湿、湿热、血瘀、湿浊[4]。但在诸多文献中发现，由于各位医家认识不同，对小儿肾病综合征的辨证分型不统一，表述差别较大。
张宇[5]等采用静脉滴注甲泼尼龙基础上加用当归芍药散加减（基本方：当归10g，白芍10g，川芎10g，白术10g，茯苓15g，泽泻15g。水肿严重者加车前子10g，猪苓5g；兼有乏力、少气懒言者加黄芪10g、太子参5g）治疗小儿脾虚湿盛型肾病综合征，相对于对照组在改善脾虚湿盛的症状方面有明显改善。胡梅[6]在对照组治疗基础上选用防己黄芪汤加减（组成：防己10g、黄芪30g、白术10g、桂枝10g、茯苓15g、炙甘草6g、生姜3片、大枣5枚。兼腹痛者，加白芍9g；喘者，加麻黄6g；水湿偏重，腰膝肿甚者，加泽泻10g、大腹皮15g）治疗风水相搏型小儿肾病综合征，结果发现患儿水肿消退及蛋白尿转阴时间明显缩短，同时有效提高血浆白蛋白、降低血胆固醇水平。证明加减防己黄芪汤为治疗小儿风水相搏之表证水肿的有效方剂。范汪洋[7]采用麻黄连翘赤小豆汤联合泼尼松治疗小儿肾病，发现两者联合用药可以提高疗效，并减轻恶心呕吐、糖尿病、高血压等不良反应的发生率。覃柳菊[8]在对照组基础上加用真武汤合五皮饮加减（处方:制附子9g，黄芪20g，白术9g，白芍6g，桑白皮9g，大腹皮9g，陈皮9g，生姜9g，甘草6g。肾阳虚重加葫芦巴、肉桂、淫羊藿;水湿重加桂枝、猪苓、泽泻;尿少不利加椒目;腹泻加炮姜、补骨脂）治疗脾肾阳虚型小儿肾病综合征，证明两方合用可以使脾土得健，肾阳得温，水肿消退，尿蛋白转阴，相对于对照组疗效显著。
4、分期施治
激素为治疗小儿肾病综合征的首选药物。从中医学角度分析，糖皮质激素具有伤阴的反应，故认为其为纯阳性燥之品，依据其对肾脏的治疗作用可确定其归肾经，类人体“少火”，“少火生气”，起到温煦机体的功效，但长期大量使用必导致人体阴阳失调。中医辨证分期治疗，主要是根据小儿肾病综合征病情进展周期的特点进行辨证施治，同时配合激素使用的不同时期用药。王霞[9]在对照组基础上加用中医三期疗法，早期使用健脾温阳利水法治疗，选用黄芪防己汤联合五苓散辨证加减方；中期使用健脾益气滋阴清热法治疗，选用六味地黄汤联合易功散辨证加减方；晚期使用健脾益气助阳法治疗，中期治疗方基础上加用熟地黄、淫羊藿、金樱子等。治疗后可以提高血清ＩｇＡ、ＩｇＭ、ＩｇＧ水平，观察组远期复发率低于对照组（Ｐ＜０．０５）。证明中医三期疗法可有助于恢复机体免疫功能，提高疗效及预防远期复发。石文远[10]在对照组的基础上给予自拟中药方分三个阶段予以治疗，早期（激素治疗期）给予滋阴降火方治疗，药物组成为党参、茯苓、白术、北沙参、玉竹、麦冬、天花粉、桑叶、知母、黄柏、熟地黄、山药、山萸肉、牡丹皮、生甘草；中期（激素减量期）给予益肾健脾方治疗，药物组成为党参、茯苓、白术、熟地黄、肉桂、山药、山萸肉、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、杜仲、生甘草。后期（激素维持期）给予益气健脾方治疗，药物组成为党参、茯苓、白术、干姜、附片、厚朴、陈皮、大腹皮、木香、木瓜、炙甘草。
5、名医经验
王孟庸[11]教授认为外感风水的发生其本在于肺气不足，卫外不固；脾为后天之本，湿邪常困中焦脾胃；肾主水液，为封藏之本，故王教授治疗小儿肾病综合征重视肺脾肾及三焦功能的恢复，治则重点在于宣肺、健脾、益肾，并根据病程演变及小儿体质特点平衡温阳和滋阴药的比例。血瘀易导致小儿肾病综合征病情迁延、反复，对血瘀证患儿用当归、丹参、红花、桃仁、牡丹皮、紫草、益母草、三七等活血化瘀之品，如血瘀更甚，则少量选用水蛭、土鳖虫、穿山甲等破血逐瘀之品活血祛瘀、利水消肿。
丁樱[12]教授认为小儿肾病综合征以肺脾气虚及肾阴阳两虚为核心，标证中以外感、湿热及血瘀为突出，故治疗以益气健脾，滋补肾之阴阳为主要方法，适时给予宣肺、清热、活血化瘀等治法标本兼顾，扶正祛邪、清源洁流。结合现代医学糖皮质激素的使用提出中药-激素序贯疗法以平衡阴阳，难治性肾病综合征患儿则合理加用雷公藤多苷。
6、中医外治法
中医中药外治法治疗小儿肾病综合征包括：食疗法、推拿法、艾灸法、穴位注射法、外敷法、灌肠法、药浴法等，总体出现频率较低，临床应用较少。外治疗法对缓解肾病综合征水肿、改善患儿体质等方面起到了一定作用。但从文献报道数量上看多数为辅助疗法，常见于护理类文献。陈熳妮[13]在常规使用激素及利尿剂的基础上，加用中药沐足方行沐足治疗。中药沐足基础方（基础方即羌活30g，槟榔30g，大腹皮30g，茯苓皮30g，通草30g，泽泻30g，赤小豆30g）,治疗结束后发现患儿7日水肿消退率明显提高。
7、其他
杜川[14]通过选取66例中医辨证为脾虚湿困型NS患儿，在对照组基础上给予健脾化湿方治疗，对主症状进行量化评分，检测血清白蛋白、24h尿蛋白定量、血清骨钙素N端中分子片段(骨钙素N－MID)、骨钙素(BGP)、甲状腺旁激素(PTH)、骨特异性碱性磷酸酶(BALP)，随访1年，了解两组身高和体质量(BMI)变化情况，记录复发率及复发次数。结果发现健脾利湿补肾法辅助治疗小儿NS可有效缓解临床症状，改善骨代谢异常，但对患儿生长发育无明显影响。
8、复发的中医防治及预后
近年来激素耐药病例不断增多，肾病综合征患儿反复使用激素或延长激素疗程，出现严重的不良反应，甚至需要给予免疫抑制剂治疗，不仅增加费用，还会出现更复杂和更为棘手的问题。究其原因，小儿原发性肾病综合征复发[15]因素众多，主要包括感染、激素应用不当、免疫球蛋白水平过低、饮食和休息不科学等。
从中医角度看，感染、免疫功能下降等属肺虚卫外不固，饮食不合理导致脾虚失运，过度疲劳与肺脾两虚、气血不足有关，故肺脾不足是小儿肾病综合征复发的关键[16]。
小儿肾病复发可表现为全身浮肿，气短乏力，纳呆便溏，自汗，易感冒，咽痛流涕，咳嗽，舌质淡胖，脉虚弱等症状，属于“肺脾气虚”证型，故肾病的缓解期多采取补肺健脾的方法，选用如四君子汤、玉屏风散等加减。俾使肺气宣发肃降，脾气健旺，后天充足以实先天之本，肾气足而精微固；另一方面脾气运化水液，使水液循行而水肿自去；再则肺气盛，合脾之水谷精气而宗气足，卫外固，所谓“正气存内，邪不可干”，如此可使小儿肾病缓解期延长，减少复发。
肾病患儿的预后与体质有着密切的关系。由于体质调变的缓慢性，即便患儿病症已消失或临床治愈，但患儿体质仍处于阴虚阳亢或兼夹湿、瘀的状态，肺脾肾三脏仍处的不足态势，势必影响患儿的预后。所以积极改善患儿体质,减少肾病相关兼夹之证,不仅可以预防病情的反复，而且对患儿的完全康复也是极其重要的。
9、结语
综述结语：通过分析近10年来中医药治疗小儿肾病综合征相关文献资料，小儿肾病综合征的发病病因、病机总属本虚标实，本虚肺脾肾、三焦功能失常，多夹杂外感、水湿、湿热、血瘀、湿浊等病理因素，但各专家证型表述欠统一。单纯中医治疗者较少，常配合糖皮质激素及免疫抑制剂分期、分阶段辨证施治，在改善症候积分、减轻西药副作用、提高疗效等方面发挥了积极的作用。同时中医中药的外治法也起到了一定的辅助治疗作用。
展望：随着难治性肾病综合征日益增多，小儿肾病综合征治疗的难点在于如何控制长期复发、减轻激素依赖、抵抗，中医中药在改善提高患儿体质、减少复发率方面尚有很大的优势。
主讲：朱俊赞赏
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